Di Paolo Torsello e Gianfranco Lancellotti
Il contesto
Una recentissima sentenza della Corte di Cassazione Penale – Sez. IV, Sent., 17.05.2022, n. 19290 è tornata a trattare un argomento spesso centrale nei giudizi di primo e secondo grado, relativo alla responsabilità penale da colpa medica, ossia al nesso di causalità tra condotta posta in essere dall’operatore sanitario (medico, infermiere, ecc.) e l’evento lesivo (lesioni o morte) conseguito al paziente.
La Sentenza
In merito al fatto, gli imputati venivano ritenuti colpevoli poiché, avendo seguito il travaglio della madre prestando assistenza alla neonata al momento della nascita, ne cagionavano la morte per colpa, per avere, il ginecologo, disatteso i segnali cardio-tocografici indicativi di sofferenza fetale (decelerazioni del battito variabili) e omesso di registrare l’attività contrattile uterina, così impedendo di rilevare la frequenza e intensità delle contrazioni in una fase cruciale del travaglio della partoriente e per non avere, dunque, alla comparsa di tali manifestazioni di sofferenza fetale, proceduto urgentemente con il parto, applicando la ventosa ovvero mediante taglio cesareo; entrambi gli imputati, poi, per non avere tempestivamente proceduto alla intubazione della neonata, manovra approntata ben più tardi (circa un’ora e undici minuti dopo la nascita) dall’équipe del trasporto urgente neonatale dell’ospedale. Tali carenze assistenziali, concretizzatesi durante il travaglio e, conseguentemente, l’indebito protrarsi della sofferenza fetale, in uno con quelle verificatesi nella fase di gestione della neonata nella prima ora di vita, si erano sovrapposte – secondo la ricostruzione accusatoria recepita nelle sentenze conformi di merito – ad un quadro di compromissione fetale intra-partum, concorrendo a determinare l’evento.
I passaggi più rilevanti della sentenza
Per quanto riguarda il ragionamento “in diritto” fatto dalla Cassazione, quello che qui interessa evidenziare sono i passaggi più rilevanti della Sentenza in oggetto, al fine di comprendere le ripercussioni concrete riscontrabili in caso di delitti derivanti da responsabilità medica.
Innanzitutto, riprendendo letteralmente quello che afferma la sentenza in esame «[…] deve ricordarsi che da tempo questa Corte di legittimità ha precisato come, nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non possa dirsi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, dovendo essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa, ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (Corte Cass., Sez. Un, n. 30328 del 10.07.2002, Franzese, in fattispecie nella quale è stata ritenuta legittimamente affermata la responsabilità di un sanitario per omicidio colposo dipendente dall’omissione di una corretta diagnosi, dovuta a negligenza e imperizia, e del conseguente intervento che, se effettuato tempestivamente, avrebbe potuto salvare la vita del paziente; principio successivamente ripreso anche da Corte Cass., Sez. Un., n. 38343 del 24.04.2014, Espenhahn, in cui si è ulteriormente rimarcato che tale nesso deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica che, a sua volta, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto)».
Successivamente, la Corte di Cassazione ha specificato che: «[…] la giurisprudenza di questa stessa Sezione, ha chiarito che, in tema di nesso di causalità, il giudizio controfattuale – imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento – richiede preliminarmente l’accertamento di ciò che è accaduto (c.d. giudizio esplicativo) per il quale deve essere raggiunta certezza […]. Pertanto, l’accertamento del nesso causale deve esser condotto attraverso un giudizio controfattuale che permetta di stabilire l’effetto salvifico delle cure omesse, da effettuarsi secondo un giudizio di alta probabilità logica, tenendo conto non solo di affidabili informazioni scientifiche ma anche delle contingenze significative del caso concreto e, in particolare, della condizione specifica del paziente.».
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Infine, ad ulteriore chiarimento: «[…] ai fini dell’accertamento del nesso di causalità, dunque, è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della malattia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario onde effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio (Corte Cass., Sez. IV, n. 26568 del 15.03.2019, in fattispecie in cui la Corte ha ritenuto esente da censure la sentenza di assoluzione dei medici cui era stato addebitato un ritardo nella diagnosi di un infarto intestinale, non essendosi accertato se il tempestivo espletamento dell’esame radiologico omesso avrebbe comunque permesso di evitare l’evento mortale; Corte Cass., n. 416 del 12.11.2021.
Per meglio comprendere la rilevanza concreta della sentenza di cui ci stiamo occupando non si può prescindere dallo spiegare alcuni concetti ben noti agli ‘addetti ai lavori’, ma probabilmente poco chiari a chi – come gli stessi operatori sanitari – non si trovino ad accedere tutti i giorni alle aule di Giustizia.
In primo luogo, va spiegato cosa intendiamo per “reato colposo omissivo improprio” e per “probabilità logica”.
Il reato colposo omissivo improprio
Il primo indica il tipo di reato che viene a configurarsi in caso di responsabilità medica, ossia un delitto che naturalmente si realizza per colpa (ovvero senza dolo, ma comunque per imprudenza, negligenza o imperizia) e che, soprattutto, si perfeziona nel momento in cui non viene posta in essere una condotta invece ritenuta necessaria (o perché prevista dalla legge, o perché comunque richiesta dalle linee guida in ambito medico). Quest’ultimo aspetto determina l’uso del termine “improprio”, così da differenziarsi dal reato omissivo “proprio”, nel quale è la semplice inerzia che causa la consumazione del reato (tipico caso l’omissione di soccorso a seguito di incidente stradale).
Il concetto di probabilità logica
Ancora più importante il concetto di probabilità logica, il quale nasce con la storica sentenza a Sezioni Unite “Franzese” che ancora oggi – dopo vent’anni dalla sua pronuncia – costituisce il pilastro su cui si fonda la definizione di nesso di causalità tra condotta ed evento.
In estrema sintesi, per probabilità logica si intende il criterio utilizzato dal giudice per effettuare la propria valutazione del caso: essa infatti deve essere operata accertando che l’evento, con una probabilità prossima alla certezza tramite l’utilizzo di leggi scientifiche, non si sarebbe realizzato, o avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva, se fosse stata posta in essere l’azione ritenuta doverosa.
È definita “logica” in quanto deve distinguersi dalla probabilità “statistica”, che indica un mero coefficiente di probabilità che un evento si verifichi. Nella nostra sentenza, ad esempio, la probabilità statistica si può riferire alla manovra di intubazione della neonata, la quale certamente – da un punto di vista puramente statistico – aveva un’alta probabilità di riuscita.
Tuttavia, tale aspetto, in ambito penale, non può assolutamente essere ritenuto sufficiente, poiché è ben possibile che un determinato evento si verifichi anche se statisticamente la sua probabilità sia molto bassa e, viceversa, che un evento con alta probabilità statistica in realtà non si verifichi affatto.
Sulla base di quanto finora descritto, tornando alla nostra sentenza, rispetto alla condotta della neonatologa, la Suprema Corte non poteva che giungere ad una sola conclusione: «il vaglio controfattuale non può dirsi esser stato risolto alla stregua di un giudizio di elevata razionalità logica e, sul punto, va richiamato il distinguo tra le condotte ascritte in fatto ai due imputati: ciò che, in sostanza, si è contestato alla [neonatologa] è di avere effettuato una scelta terapeutica diversa rispetto a quella, motivatamente individuata, anche grazie all’ausilio del sapere scientifico veicolato nel processo, della intubazione immediata della neonata.
Pertanto, nella specie, il giudizio controfattuale andava operato rispetto alla condotta commissiva contestata in fatto alla [neonatologa]: costei non era rimasta inerte rispetto alla situazione venutasi a creare già durante le fasi del parto, alle quali era stata presente, siccome allertata dalla infermiera; l’imputata aveva, al contrario, operato una precisa scelta terapeutica (vuoi anche per incapacità di intervenire con la manovra giudicata necessaria, ma certamente più invasiva) che, a sua volta, aveva comunque sortito effetti sul livello di ossigenazione della neonata, portato al 40% nel primo minuto di vita e al 80% dal secondo in poi. Pertanto, nella specie, ha errato la Corte di merito a condurre il giudizio controfattuale partendo da un addebito omissivo, dovendo verificare, invece, se l’accertato gap nel grado di ossigenazione garantita alla neonata grazie alla scelta terapeutica operata dalla [neonatologa] (pari, dunque, al 60% dal primo minuto di vita e al 20% dal secondo in poi) abbia influenzato il decorso irreversibile della patologia insorta a seguito della grave ipossia subita dal feto o abbia anticipato l’esito infausto, verificatosi a distanza di giorni. Lo stesso errore d’impostazione, del resto, inficia la sentenza appellata: anche il Tribunale, infatti, ha operato la necessaria verifica sul nesso causale rispetto alla omessa esecuzione della intubazione, invece di focalizzare l’attenzione sulla condotta in concreto tenuta dall’imputata e sul grado di ossigenazione che mediante la stessa era stato raggiunto.».
In conclusione
La conclusione, quindi, appare estremamente interessante per eventuali procedimenti futuri attinenti a reati da responsabilità medica.
Difatti, la sentenza qui analizzata aggiunge un elemento ulteriore rispetto a quelli finora previsti e che, comunque, si lega perfettamente al criterio della probabilità logica.
Invero, la Suprema Corte chiarisce che non solo bisogna valutare ciò che non è stato fatto dall’operatore sanitario e che avrebbe, invece, dovuto compiere (secondo l’ormai classico criterio della probabilità logica), ma deve anche considerare quello che concretamente è stato posto in essere, perché potrebbe aver determinato un mutamento tale per cui si possa comunque affermare che l’operatore sanitario abbia fatto tutto il possibile per evitare l’evento morte.
Nel nostro caso, il nesso di causalità, quindi, deve essere valutato non solo tenendo presente la mancata intubazione della neonata, ma anche la condotta della dottoressa che ha praticato il massaggio cardiaco e che, conseguentemente, non è affatto scontato che abbia concorso alla causazione o all’aggravamento dell’evento morte, ma addirittura potrebbe aver generato il medesimo effetto salvifico, necessario per escludere la responsabilità penale del medico.
Di Paolo Torsello e Gianfranco Lancellotti
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